Formulário de Anamnese e Ergonomia do Ambiente Residencial

Data da avaliação:

dd/mm/aaaa

Local da visita:

1) DADOS PESSOAIS DO PACIENTE:

Nome e sobrenome:

Idade:

Peso:

Altura:

Data de nascimento

dd/mm/aaaa

Estado civil:Solteiro(a)Casado(a)Viúvo(a)

Nome do responsável contratante:

Possui plano de saúde?SimNão

Se sim, qual?

Quadro clínico:

Faz uso de cadeira de rodas?SimNão

Banho:AspersãoNo leito

Faz uso de fralda?SimNão

2) EXAME FÍSICO:

A) Sinais vitais:

B) Faz uso de GTT (Gastrostomia) ?SimNão

Marca:

Tamanho:

Quando implantou?

dd/mm/aaaa

Data da última troca:

dd/mm/aaaa

C) Faz uso de TQT (Traqueostomia) ?SimNão

Marca:

Tamanho:

Quando implantou?

dd/mm/aaaa

Data da última troca:

dd/mm/aaaa

D) Faz uso de CVD (Cateter vesical de demora) ?SimNão

Qual sonda?

Tamanho:

Quando implantou?

dd/mm/aaaa

Data da última troca:

dd/mm/aaaa

E) Necessidade de O² ?SimNãoContinuoIntermitente

Quantos litros de O²

F) Possui acesso venoso ?SimNãoProfundoPeriférico

Como é o curativo?

Data da última troca:

dd/mm/aaaa

Tamanho do Jelco:

G) Necessidade de aspiração?SimNão

Quantas vezes ao dia?

Tamanho da sonda:

Tipo:Paciente secretivoPaciente sialorreico

H) Apresenta alguma doença atualmente?SimNão

Qual?

I) Apresentou alguma doença no passado, já curado?SimNão

Qual?

J) Já fez alguma cirurgia?SimNão

Qual?

K) Possui alguma alergia?SimNãoAlimentarMedicamentosa

Qual?

3) MEDICAÇÕES EM USO:

A) Nome da medicação:

Via de administração

Dosagem em MG:

Quantas vezes ao dia:

B) Nome da medicação:

Via de administração

Dosagem em MG:

Quantas vezes ao dia:

C) Nome da medicação:

Via de administração

Dosagem em MG:

Quantas vezes ao dia:

D) Nome da medicação:

Via de administração

Dosagem em MG:

Quantas vezes ao dia:

E) Nome da medicação:

Via de administração

Dosagem em MG:

Quantas vezes ao dia:

F) Outros:

Outras informações relevantes

4) ERGONOMIA DO AMBIENTE RESIDENCIAL:

A) Qual o tipo de camaResidencialHospitalar

B) Banheiro possui barra de apoio para o paciente?SimNão

C) Banheiro possui tapete antiderrapante?SimNão

D) Na residência possui tapetes?SimNãoComumCom adesivo antiderrapante

E) Na residência possui escadas?Sim sem corrimãoSim com corrimãoNão

F) No quarto do paciente possui cama para o cuidador ou técnico de enfermagem?SimNão

G) Qual o tipo de colchão do paciente?ComumPneumáticoOutros